Главное меню
Самокоррекция функциональных нарушений
Предупреждение заболеваний и помощь при лечении
Это важно знать
О чем говорят анализы
Новости медицины
Скандал разгорелся вокруг французских имплантов
По крайней мере 50 женщин в Греции использовали грудные имплантаты, сделанные более не существующим в настоящее время
Полезен ли больным раком полный доступ к медицинской документации
Как показали последние исследования, больные раком, которым был предоставлен полный доступом к их медицинским картам,
На лето рекомендуем поставить квартиру на охрану.
Грыжи пищевода

Впервые описание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) сделано Морганьи еще в 1768 году.
По данным современных авторов настоящее патологическое состояние по своей распространенности успешно конкурирует с дуоденальными язвами, хроническим холециститом и панкреатитом.
При анализе частоты заболеваемости в зависимости от возраста установлено, что данное состояние встречается у 0,7% всех лиц моложе 50 лет, у 1,2% лиц в возрасте от 51 года до 60 лет и 4,7% - у лиц старше 60 лет. У женщин она диагностируется несколько чаще, чем у
мужчин.
Наиболее удачной клинической классификацией грыж ПОД является классификация, разработанная В.Х.Василенко и А.П.Гребеневым в 1978 году:

А. Тип грыжи:
1. Фиксированные и нефиксированные грыжи (для аксиальных и па-раэзофагеальных грыж). Параэзофагеальная грыжа - это грыжа, при которой часть желудка, ее образующая, располагается рядом с пищеводом над диафрагмой. Анатомическая кардия находится под диафрагмой. Аксиальная грыжа - пищеводная, кардиальная, кар-диофундальная, субтотальная и тотальножелудочная; (в хирургической практике под термином «скользящая» грыжа ПОД подразумевается грыжа, выходящая в грыжевой мешок, выстланный брюшиной). Аксиальная же грыжа подобного мешка не имеет. Она лишь свободно перемещается из брюшной полости в грудную и обратно при перемене положения больного.
2. Параэзофагеальная (фундальная, антральная);
3. Врожденный короткий пищевод с «грудным желудочком.» (аномалия развития);
4. Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и другие).

Б. Осложнения:
1. Рефлюкс-эзофагит:

  • морфологическая характеристика - катаральный, эрозивный, язвенный;
  • пептическая язва пищевода;
  • воспалительно-рубцовое стенозирование и(или) укорочение пищевода, степень их выраженности;

 

Дополнительно к этому авторы выделяют степени тяжести реф-люкс-эзофагита: легкую, среднюю и тяжелую. Практическая ценность выделения степени тяжести рефлюкс-эзофагита состоит в первую очередь в том, что консервативное лечение показано лишь при 1-2 степени тяжести процесса. При 3 степени приходится прибегать к бужированию пищевода или даже к оперативному вмешательству.
2. Острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение;
3. Ретроградный продало слизистой оболочки желудка в пищевод;
4. Инвагииация пищевода в грыжевую часть;
5. Перфорация пищевода;
6. Рефлекторная стенокардия;
7. Ущемление грыжи (Параэзофагеальная грыжа).

8. Предположительные причины:
1. Дискинезия пищеварительного тракта.
2. Повышение внутрибрюшного давления.
3. Возрастное ослабление соединительно-тканных структур и т.д.

Г. Сопутствующие заболевания.
Механизмы возникновения грыжи:
1. Пульсионный
2. Тракционный
3. Смешанный

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По Р.П.Эллисону (1951), пищеводное отверстие диафрагмы формируется, в основном, за счет правой внутренней ее ножки, которую образует круговая мышца Губарева. Диафрагмально-эзофагеальная связка фиксирует дистальную часть пищевода и препятствует выхож-дению кардиального отдела желудка в грудную полость при продольном сокращении органа. При этом связочный аппарат обладает достаточной пластичностью, не нарушающей нормальную эзофагеальную моторику и движения пищевода в момент рвоты и т.д.
Определенную роль в удержании пищевода в нормальном положении играют диафрагмальная жировая прослойка и естественное ана-томо-топографическое расположение органов брюшной полости. Резорбция поддиафрагмальной жировой ткани, атрофия левой доли печени и нарушение органной синтопии могут способствовать формированию грыжи ПОД.
Как уже отмечалось выше, в происхождении грыж ПОД решающую роль играют три группы факторов: 1) ослабление соединительных структур; 2) повышение внутрибрюшного давления; 3) дискине-зия пищеварительного тракта, в частности, пищевода.
Грыжи ПОД у лиц старческого возраста образуются, как правило, в результате инволюционных процессов в связочном аппарате и тканях ПОД. В пользу этого свидетельствует тот фактор, что у пациентов старше 60 лет отмечается весьма частое сочетание диафрагмальных грыж с другими грыжами, например, паховыми, пупочными, бедренными, белой линии живота. Клиницистами давно замечено существование значительной склонности к грыжеобразованию у детренирован-ных и астенизированных, а также у лиц, страдающих некоторыми заболеваниями с поражением соединительно-тканных структур (плоскостопие, варикозное расширение вен голеней, геморрой, дивертикулез кишечника и др.).
Прямым следствием инволюционных процессов в связочном аппарате диафрагмы является расширение ее пищеводного отверстия, которое при этом оказывается способным пропускать 2-3 пальца. Так образуются своего рода грыжевые ворота, через которые при определенных условиях может пролабировать абдоминальный отрезок пищевода или прилегающая часть желудка.
В значительном числе случаев непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыжи ПОД, является повышение внутри-брюшного давления вследствие, например, сильного метеоризма, резкого напряжения мышц передней брюшной стенки, травмы живота, приступов неукротимой рвоты, крупных опухолях брюшной полости и, наконец, беременности.
Сильный и упорный кашель при хронических заболеваниях легких также способствует значительному (до 100 мм рт.ст. и выше) подъему внутрибрюшного давления. Этим объясняется тот факт, что лица, страдающие хроническим обструктивным бронхитом, в 50% случаев имеют в качестве сопутствующего заболевания грыжу ПОД.
Подробный механизм грыжеобразования (резкое повышение интра-абдоминального давления на фоне ослабления соединительно-тканных структур ПОД) является, по преимуществу, пульсионным.

Существует еще, как минимум, одна принципиальная возможность пролабирования абдоминального отрезка пищевода и дна желудка в грудную полость. Такой возможностью может быть тракция кверху.
Возникновению грыж ПОД способствует продольное укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительной деформации при реф-люкс-эзофагите, пептической эзофагеальной язве, химическом и термическом ожоге пищевода и др.
В качестве второй модели тракционного грыжеобразования следует рассматривать продольное сокращение пищевода в рамках эзофаге-альных гипермоторных дискинезий. Как известно, функциональные заболевания пищевода являются частным случаем дискинезий пищеварительного тракта в целом, особенно на фоне таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и другие. Грыжи ПОД наблюдаются в 32,5-67,8% случаев язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, 52,5% случаев хронического гастродуоденита, в 4,5-53,6% случаев хронического холецистита.
Приведенные данные достаточно отчетливо подтверждают значение дискинезий пищеварительного тракта и пищевода, в частности, в образовании грыж ПОД.
Все вышеизложенное справедливо преимущественно по отношению к аксиальным грыжам. Патогенез же параэзофагеальных грыж имеет свои особенности. Не отрицая изначальной роли тракционного механизма, решающее значение придают расширению ПОД вследствие ослабления образующих его мышечно-связочных структур, а также повышению интраэзофагеального давления. Патогенетическая роль последнего может быть настолько великой, что в случае достаточной фиксации абдоминального отрезка пищевода в грудную полость выпадают дно желудка или даже антральный его отдел.

Увеличение в размерах параэзофагеальных грыж часто в такой степени смещает желудок и абдоминальный отрезок пищевода, что анатомическая кардия также выходит через пищеводное отверстие. Параэзофагеальная грыжа трансформируется в аксиальную.
Таким образом, механизмы формирования грыж обоих видов имеют много общего. И эта общность обуславливает сходство их клинической картины, где ведущее место занимает симптомокомплекс недостаточности кардии, т.е. того состояния, с возникновением и развитием которого связано также значительное число осложнений диафраг-мальных грыж. В практической медицине под термином «недостаточность кардии» понимают состояние, сопровождающееся повышением давления в брюшной полости и понижением — в грудной и создающие предпосылки для возникновения гастроэзофагального рефлюкса.

Существуют следующие затворы, обеспечивающие закрытие кардии:
1) нижний пищеводный сфинктер;
2) мышечная петля диафрагмы, сжимающая пищевод;
3) розетка слизистой оболочки кардии, препятствующая гастроэзофа-
гальному рефлюксу;
4) диафрагмальный жом;
5) внутрибрюшной участок пищевода;
6) круговая мышца желудка.
Кашель, чихание или резкое натуживание сопровождается скачкообразным повышением внутрибрюшного и, в меньшей степени, внут-, ригрудного давления. У здоровых людей возрастание градиента давления в этих случаях компенсируется повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера и сокращением диафрагмальных ножек. Поломка же этого механизма может сопровождать рефлюкс. Так можно объяснить частые появления последнего у лиц с различными ХНЗЛ в
сочетании с грыжами ПОД.
Помимо того, существует значительное число заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся повышением интрагастрального давления. Это гипомоторная дискинезия желудка на фоне язвенной болезни, пилороспазме, пилоростенозе, компрессии чревного ствола и др., переедание, чрезмерный прием газированных прохладительных напитков и др.
В данном случае основным компенсаторным барьером также является кардиальный сфинктер, резервные возможности которого значительно редуцированы за счет грыжи ПОД.
Таким образом, гастроэзофагеальный рефлюкс возникает не за счет какого-либо одного из перечисленных факторов, а в результате часто встречающейся их комбинации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют следующие клинические формы грыжи ПОД:
1) бессимптомные грыжи;
2) грыжи ПОД с синдромом недостаточности кардии;
3) грыжи ПОД без синдрома недостаточности кардии;
4) грыжи ПОД в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта;
5) параэзофагеальные грыжи;
6) врожденный короткий пищевод.

1. Бессимптомные грыжи. Бессимптомное течение свойственно, в основном, кардиальным или пищеводным грыжам, т.е. грыжам небольших размеров и обнаруживаются, как правило, в качестве случайных находок у больных с самыми разнообразными заболеваниями.

2. Грыжи с синдромом недостаточности кардии. Одним из самых распространенных симптомов аксиальных грыж является изжога, которая наблюдается после еды, при резкой перемене положения тела. В ночное время изжога возникает чаще, что объясняется повышением тонуса блуждающего нерва и, как следствие, некоторым расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. Интенсивность изжоги может варьировать от легкой, купируемой антацидами, до мучительной, делающей больных неработоспособными, что зависит от ряда факторов: кислотно-пептического фактора желудочного сока, растяжением пищевода волной гастроэзофагеального рефлюкса, забрасыва-нием дуоденального содержимого (в первую очередь желчи) в пищевод и др.
Вторым по частоте, но, пожалуй, первым по «красочности» симптомом грыж ПОД считается боль.
Особенностью этих болей является то, что они возникают примерно в тех же ситуациях, в которых появляется и изжога. Загрудинные боли появляются и усиливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Эти ощущения сопровождаются регургита-цией желудочного содержимого («симптом шнурка»). Купировать их помогает либо перемена положения тела на горизонтальное, либо прием щелочей.
У ряда больных возможно появление псевдокоронарных болей (у 10-25%), локализующихся в области сердца, имеющих «типичную» иррадиацию и снимающихся сублингвальным приемом нитроглицерина в течение нескольких минут. Следует заметить, что у данных больных анамнестически удается выявить определенную зависимость между возникновением этого симптома и приемом пищи или переменой положения тела. В пользу его «эзофагеального» генеза свидетельствует отсутствие характерных ЭКГ изменений и других клинических признаков хронической коронарной недостаточности.
Однако нередки ситуации, в которых грыжа ПОД сочетается с истинной ИБС, тем более, что они обе встречаются в пожилом возрасте. В этом случае установить правильный диагноз позволяет лишь использование всего обширного арсенала современной медицины. Помимо жалоб на загрудинные боли больные с грыжами ПОД могут предъявлять жалобы на боли иной локализации. Это подложечная и межлопаточная области, зона Шоффара-Минковского и др., эпигастралгии и боли в гепатопанкреато-дуоденальной зоне, помимо всего прочего, обусловлены ущемлением грыж ПОД и соляритом, сопутствующими язвенной болезнью, холециститом и др.
Отрыжка у больных с грыжами ПОД по данным литературы встречается в 30-72,3%. Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. В этом случае ему, как правило, предшествует ощущение распирания в подложечной области, являющееся признаком аэрофагии. Прием спазмолитиков и анальгетиков не эффективен. Желаемое облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством воздуха, поэтому некоторые больные вызывают ее искусственно или купируют приемом антацидных средств.
Регургитация отмечается в 36,8-37% случаев, обычно наступает после еды, а также в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед. Срыгиванию не предшествует тошнота.
Затруднения при прохождении пищи по пищеводу наблюдается у 40% больных с грыжами ПОД, чаще при употреблении жидкой или полужидкой пищи. Твердая пища проходит несколько лучше (парадоксальная дисфагия, симптом Лихтенштерна). Дисфагия у таких ... больных провоцируется приемом холодной или, напротив, очень горячей пищи, а также поспешной едой или неврогенными факторами. Присоединение некоторых осложнений (ущемление грыжи, развитие ;. пептической язвы или стриктуры пищевода) придает дисфагии «органический» характер: из перемежающейся и парадоксальной дисфагия превращается в стойкую и возникает при употреблении «плотной» и сухой пищи. Она облегчается приемом жидкости. Сублингвальный прием нитратов не приносит облегчения.
Икота наблюдается у 3,3% больных с аксиальными грыжами. Отличительная ее черта — большая продолжительность и связь с едой (способна длиться в течение недель и месяцев, практически не поддавалась лечению). У некоторых больных возможна глоссалгия и охриплость голоса (за счет забрасывания желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость и гортань («пептический ожог»)).
Таким образом, клиническая картина грыж ПОД в сочетании с недостаточностью кардии есть по своей сути проявление рефлюкс-эзофагита и определяется состоянием слизистой оболочки пищевода. Кроме того, симптоматика грыж зависит от их размера.

3. Грыжи ПОД без синдрома недостаточности кардии. Клиническая картина определяется, в основном, явлениями эзофагеальных гипермоторных дискинезий или осложнениями основного заболевания. Предшествуют ретростернальные, прекардиальные или эпигаст-ральные боли, возникающие сразу же после еды, при подъеме тяжести или волнении. Длятся они от нескольких минут до нескольких суток, хорошо купируются приемом ненаркотических анальгетиков или нитроглицерина под язык, однако не снимаются валидолом. Облегчение приносит перемена положения тела из вертикального в горизонтальное, а также употребление воды или какой-либо жидкости. В ряде случаев, чтобы уменьшить боль, такие больные прибегают к приему пищи.
Нередко можно отметить дисфагию парадоксального или перемежающегося типа.

4. Грыжи ПОД в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Первое место среди заболеваний ЖКТ занимает дуоденальная язва. Язва желудка встречается несколько реже. Такие больные начинают предъявлять жалобы, существенно видоизменяющие «обычную» клиническую картину язвенной болезни. Эпига-стралгии теряют характерную временную зависимость от приема пищи: они возникают во время и при перемене положения тела с вертикального на горизонтальное. Появляются либо резко усиливаются признаки кардиоэзофагеальной недостаточности.

5. Параэзофагеалъные грыжи. В основном, они не дают внешних проявлений и диагностируются случайно в результате обследования, проведенного по какому-либо поводу.
Однако, если такие грыжи достигают значительных размеров и вследствие этого вызывают эзофагеальную компрессию в ПОД, то у больных начинает выявляться дисфагия, которая имеет черты «органической».
Лишь в единичных случаях параэзофагеальные грыжи вызывают симптоматику эзофагоспазма.
При ущемлении параэзофагеальных грыж ПОД в их клинической картине начинает превалировать боль, эпицентр которой локализуется обычно за грудиной и в эпигастрии.
Явления недостаточности кардии для данных грыж мало характерны.

б. Врожденный короткий пищевод. Известны два варианта развития аномалии. К первому относится так называемый грудной желудок, существующий также в двух формах:
а) в грудной клетке располагается кардиальный отдел желудка;
б) весь желудок имеет интраторакальную локализацию. При второй разновидности пищевод в дистальной части содержит слизистую оболочку желудка. Мышечная же стенка и серозная оболочка имеют обычное строение («укороченный пищевод с желудочной
слизистой»).
Как правило, истинный диагноз устанавливается лишь при оперативном вмешательстве или даже в результате вскрытия.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
1) Эзофагогастродуоденоскопия.
2) Рентгеноскопия.
3) Эзофагоманометрия.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ ПОД
1) Гастрит и язва грыжевой части желудка (в 8% случаях длительно существующих грыж ПОД).
2) Кровотечения и анемии (в 12-19.3%)
3) Укорочение пищевода у лиц с кардиаэзофагеальными грыжами.
4) Инвагинация пищевода, или внедрение нижней его части в грыжевой мешок.
5) Ретроградное выпадение (пролапс) слизистой оболочки желудка в пищевод (крайне редкое осложнение).
6) Ущемление грыж ПОД - является одним из наиболее грозных их осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ
1. Консервативное лечение. Медикаментозная терапия больных с грыжами ПОД направлена на решение следующих основных задач:
-профилактика и лечение гастроэзофагального рефлюкса;
-подавление желудочной секреции и снижение кислотно-пептической секреции желудочного сока;
-местное воздействие на воспалительную оболочку пищевода и про-лабированной части желудка;
-коррекция сопутствующих дискинезий пищевода и желудка;
-лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
Лечение впервые обратившихся больных надо проводить в стационарных условиях. По завершении основного курса лечения все больные с грыжами ПОД должны быть обязательно поставлены на диспансерный учет, основными задачами которого является профилактика, своевременная диагностика и коррекция рецидивов воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода, а также предупреждение осложнений.
Общие принципы лечения больных с аксилярной грыжей, осложненной пептической язвой пищевода, аналогичны таковым при реф-люкс-эзофагите, хотя тактика имеет свои особенности.
Следует избегать ситуаций, сопровождающихся существенным повышением внутрибрюшного давления или облегчающих затекание ин-трагастрального содержимого в пищевод. Запрещается переедание, употребление в значительном количестве газированных напитков, поднятие тяжести более 8-10 кг на обе руки, а также все виды работ, связанных с наклоном туловища вперед. Необходимо устранить все физические упражнения, сопровождающиеся напряжением мышц брюшного пресса. Не рекомендуется ношение корсетов, бандажей и тугих поясов. Спать следует на постели с приподнятым головным концом.
Особое значение придается режиму и характеру питания, которое должно быть дробным (не менее 4-6 раз в день). Категорически запрещается послеобеденный сон. С момента последнего перед отходом ко сну после приема пищи должно пройти не менее 3-4 часа.
Диета должна быть механически, химически и термически щадящей. На период обострения - стол №1 или №1а по Певзнеру.
Целесообразно исключить из рациона те продукты питания, которые способствуют редукции тонуса нижнего пищеводного сфинктера:
кофе, животные жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь. Растительные жиры, принятые за 1-1,5 часа до еды, способствуют снижению кислой желудочной секреции.
Медикаментозное лечение данного заболевания включает применение вяжущих, обволакивающих средств, антацидов, регуляторов двигательной функции желудочно-кишечного тракта, холинергических препаратов, а также средств, снижающих кислотопродуцирующую функцию желудка.
Вяжущие и обволакивающие средства (гидроокись аммония, субнитрат висмута, дерматол, нитрат серебра, колларгол, танин, белая глина, бальзам Шостаковского и др.) оказывают противовоспалительное и цитопротективное действие. Растворы вяжущих и обволакивающих средств целесообразно принимать в положении лежа с низкоопущенным изголовьем и мелкими глотками в течение 10 минут, чтобы обеспечить наиболее продолжительный их контакт со слизистой пищевода. Хорошо зарекомендовали себя отечественные препараты: викаир, викалин (зарубежный аналог - таблетки «Ротер») - назначают в размельченном виде по 1-2 таблетки 4 раза в день вместе с 1/3-1/4 стакана теплой воды.
Назначение антацидной терапии преследует цель снижения протеолитической агрессии желудочного сока. К ощелачивающим средствам относятся альмагель, гисталл, фосфалюгель, Де-нол, ритацид, ге-лузил, а также содержащий анестетик гелузил-лак и другие. Основными по действующим компонентам являются гидроокись алюминия, трисиликат натрия, нитрат висмута. Указанные выше препараты обычно применяют 5-6 раз в день через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникает изжога и ретростернальная боль, а также непременно перед отходом ко сну.
Применение препаратов из группы холино- и спазмолитиков для лечения пептического эзофагита носит в настоящее время весьма ограниченный характер.
На смену холинолитикам пришли так называемые регуляторы двигательной функции желудочно-кишечного тракта — метоклопрамид (реглан, церукал). Он тонизирует нижний пищеводнывй сфинктер и ускоряет эвакуацию из желудка, т.е. воздействует на основные звенья патогенеза гастроэзофагеального рефлюкса. Препарат назначают по 10мг 3-4 раза в день (выпускается в ампулах, таблетках, свечах).
У большинства больных пептическим эзофагитом удается добиться стойкой ремиссии посредством комбинации местно-действующих препаратов и метоклопрамида. При отсутствии положительной динамики от этой комбинации препаратов лечение должно быть дополнено препаратами, снижающими секреторную активность желудка. Одним из наиболее мощных медикаментов, обладающих данными свойствами, являются блокаторы Нз-рецепторов гистамина. Это циметидин и его аналоги (беламет, тагамет, гистадил), ранитидин (зантак, ранисан), фамотидин, низатидин.
Цеметидин применяют в дозах 800мг и 1600мг (соотвественно по
400мг 2 раза в день или 400 4 раза в день). Курс лечения - 12 недель. Уменьшение дозы после наступления клинико-морфологической ремиссии пептического эзофагита должно осуществляться постепенно, т.к. возможно появление синдрома отмены.
Основными побочными эффектами данного препарата являются диарея, боли в мышцах, кожные высыпания, головная боль, головокружение, депрессия, гинекомастия, нарушения функции почек и печени. Недостатков цеметидина в значительной мере лишен ранитидин, который применяют в суточной дозе 300мг (150мг 2 раза вдень или однократно 300мг на ночь), курс лечения 20 недель.
Последние несколько лет для лечения пептического эзофагита применяют бетанехол (дувоид, урехолин) - препарат из группы М-холинергических средств. Данный препарат стимулирует тонус нижнего пищеводного сфинктера, назначается в дозе 25мг 4 раза в день. Курс лечения - 4 недели.
По своему конечному эффекту с бетанехолом много общего имеет новое лекарственное средство - цизаприд, являющийся стимулятором высвобождения ацетилхолина в кишечной стенке, что значительно повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Способностью предохранить слизистую оболочку пищевода от ки-слотнопептического воздействия обладает комбинированный препарат сукральфат, в состав которого входят сульфат сахарозы и соли аммония. Используют сукральфат в суточной дозе 4г на протяжение 12 недель.
Случаи длительно протекающего рефлюкс-эзофагита в особенности у лиц пожилого возраста, а также при наличии эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки пищевода является показателем для назначения репарантов. Метилурацил применяют внутрь после еды по 0,5 г 4 раза в день. Пентоксил - внутрь по 0,2-0,3г 3-4 раза в сутки после еды. Солкосерил применяют по 2 мл 2 раза в сутки на протяжении двух недель. Аллантон, содержащий корень девясила - по 0,1 3-4 раза в день до еды.
Таким образом, наиболее целесообразными комбинациями для лечения эзофагита являются:
1. Церукал -+- препараты висмута, пролонгированные алюминий-содержащие, антациды (альмагель, гастал и др.)
2. Церукал + антациды + Нз-гистаминоблокаторы
3. Бетанехол + антациды + На-гистаминоблокаторы
4. Бетанехол (церукал) + антациды + Нз-гистаминоблокаторы + ре-парант.
Лечение пептической язвы пищевода «в рамках» грыжи ПОД должно быть более интенсивным и длительным, требует дисциплины от пациента и настойчивости со стороны врача. Терапия таких больных нередко затягивается на месяцы.
Наличие рубцово-воспалительного укорочения пищевода или стеноза пищевода на первое место в лекарственной терапии отводит применение антацидов с пролонгированным действием и местно-действующих противовоспалительных средств.
Больных с аксиальной грыжей, осложненной укорочением пищевода, целесообразно направлять на оперативное лечение, поскольку укорочение препятствует низведению грыжевого мешка обратно в брюшную полость.
Сочетания грыж ПОД с другими гастроэнтерологическими заболеваниями требует выявления «ведущей патологии», устранение которой существенно повышает эффективность лечения.
Лечение пациентов с грыжами ПОД, осложненными развитием ги-похромной железодефицитной анемии в результате хронической кро-вопотери, также следует начинать с назначения антацидов и местно-действующих противовоспалительных препаратов, поскольку в противном случае, даже самая активная антианемическая и гемостатиче-ская терапия вряд ли будет иметь особый успех.
Трудоспособность больных с грыжами ПОД ограничена. Больных с тяжелым пептическим эзофагитом или длительно не рубцующимися язвами пищевода целесообразно переводить на II группу инвалидности.
2. Оперативное лечение при грыжах ПОД показано при безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара, при лечении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмнонией, при сочетании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающихся консервативным лечебным мероприятиям. При частых кровотечениях, пептической стриктуре пищевода.
Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж ПОД являются различные серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном периоде.
Наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укорочение пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (различные гастропексии), восстановление острого угла Гиса, предотвращение или ликвидация желудочно-пищеводного рефлюкса (фундоп-ликация).

 
загрузка...
  Навигация: Главная \ Терапия различных заболеваний \ Грыжи пищевода
Последние статьи
Самое популярное

 

©2010-2013 my-health-info.ru