Главное меню
Самокоррекция функциональных нарушений
Предупреждение заболеваний и помощь при лечении
Это важно знать
О чем говорят анализы
Новости медицины
Скандал разгорелся вокруг французских имплантов
По крайней мере 50 женщин в Греции использовали грудные имплантаты, сделанные более не существующим в настоящее время
Полезен ли больным раком полный доступ к медицинской документации
Как показали последние исследования, больные раком, которым был предоставлен полный доступом к их медицинским картам,
Опухоли кишечника

I. ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

1. Доброкачественные опухоли тонкой кишки.

Международная классификация опухолей кишечника (ВОЗ, Жене­ва, 1981) выделяет следующие доброкачественные опухоли тонкой кишки:

1) Эпителиальные опухоли представлены аденомой. Она имеет вид полипа на ножке или на широком основании и может быть тубулярной, ворсинчатой и тубуловорсинчатой.

2) Карциноиды возникают в области крипт слизистой оболочки и под-слизистом слое. Эпителиальный покров первоначально сохраняет­ся, а затем часто изъязвляется.

3) Неэпителиальные опухоли тонкой кишки также крайне редки, они представлены опухолями из мышечной, нервной, соединительной, жировой ткани.

-Лейомиома имеет вид узла в толще стенки кишки, чаще в подслизи-стом слое, без капсулы.

-Лейомиобластома построена из округлых и полигональных клеток со светлой цитоплазмой, лишенной фибрилл. Будучи преимущественно доброкачественной опухолью, может метастазировать.

-Неврилеммома (шваннома) - инкапсулированная опухоль с палиса-дообразным расположением ядер и иногда сложными органоидными структурами.

-Липома - инкапсулированный узел, представленный жировыми клетками. Располагается в подслизистом слое, иногда достигает больших размеров, может послужить причиной инвагинации и не­проходимости кишечника.

-Гемангиома и лимфангиома обычно врожденные, могут быть одиноч­ными и множественными. Распространенные гемангиомы кишечни­ка являются проявлением синдромов Рандю-Ослера-Вебера и Паркса-Вебера-Клиппеля.

КЛИНИКА

Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки вначале длительное время протекают бессимптомно и обнаруживаются слу­чайно при рентгенологическом обследовании или ФЭГДС, предприня­тыми по другому поводу, или профилактически.

При достижении опухолью больших размеров она обычно проявля­ется симптомами механической непроходимости тонкой кишки или при распаде опухоли — кишечными кровотечениями.

В отдельных случаях при локализации опухоли в области большого сосочка (фатеров) двенадцатиперстной кишки одним из первых сим­птомов может быть обтурационная желтуха.

При рентгенологическом обследовании определяется один или не­сколько дефектов наполнения, контуры доброкачественной опухоли, обычно, четкие, ровные. Эндоскопическое исследование, дополненное прицельной биопсией, во многих случаях позволяет точно установить характер опухоли и провести дифференциальный диагноз с раком и саркомой 12™-перстной кишки.

ЛЕЧЕНИЕ доброкачественных опухолей 12ти-перстной кишки хи­рургическое.

2. Злокачественные опухоли тонкой кишки.

Эпителиальные опухоли. Рак тонкой кишки представлен следую­щими гистологическими формами:

1). аденокарциномы;

2). муцинозной аденокарпиномой;

3). перстневидноклеточным;

4). недифференцированным;

5). неклассифицируемым раком.

Аденокарциномы тонкой кишки - редкие опухоли, возникающие в области большого сосочка 12™-перстной кишки (фатеров), имеют вор­синчатую поверхность, обычно изъязвлены. В других отделах возмо­жен эндофитный тип роста, при этом опухоль стенозирует просвет кишки. Перстневидноклеточный рак крайне редок.

Злокачественный карциноид гистологически трудно отличить от доброкачественного. Критерием его злокачественности является вы­раженная инвазия опухоли в стенку кишки, изъязвления слизистой оболочки и метастазы в брыжжеечных узлах.

Неэпителиалъные опухоли тонкой кишки по международной гис­тологической классификации представлены двумя группами — лейо-миосаркомой и прочими опухолями.

В тонкой кишке возможны различные виды злокачественных лимфом (лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфогранулематоз, опу­холь Беркитта) и неклассифицируемые опухоли. Опухоли могут быть одиночными и множественными, узловатыми и диффузными, нередко подвергаются некрозу и изъязвлению.

Злокачественные опухоли тонкой кишки могут быть вторичными. Среди них наиболее частыми являются метастазы рака молочной же­лезы, желудка, легких, матки, а также меланомы.

А) РАК

Рак 12ти-перстной кишки - очень редкая злокачественная опухоль, которая выявляется, по разным причинам статистически, у 0,04-0,4% больных, умерших от рака. В большинстве случаев опухоль локализу­ется в нисходящей части 12ти-перстной кишки.

Саркомы 12ти-перстной кишки встречаются еще реже, чем рак. Од­нако, если раковые опухоли чаще обнаруживаются в пожилом возрас­те, то саркомы - в более молодом.

КЛИНИКА. На ранних этапах развития злокачественной опухоли не проявляются какими-либо симптомами или же клиническая картина крайне скудна и неопределенна. Лишь при достижении опухолью дос­таточных размеров возникают симптомы высокой кишечной непроходимости (вначале чувство распирания в верхней половине живота во время еды, «переполнение желудка», затем тошнота и рвота при каж­дом приеме пищи, вплоть до невозможности питаться не только гус­той, но и жидкой пищей), исхудание, вплоть до кахексии, кишечные кровотечения при распаде опухоли, одновременно развиваются ано-рексия с особым отвращением к мясу, анемизапия; немотивированное повышение температуры тела, общая слабость.

В диагностике ведущими являются рентгеноскопия и ФГДС. Лече­ние только хирургическое, в запущенных случаях симптоматическое.

Б) САРКОМЫ ТОНКОЙ КИШКИ

Саркомы тонкой кишки представляют большую редкость. Чаще встречаются у мужчин, притом сравнительно в молодом возрасте.

КЛИНИКА разнообразна. Частым симптомом является боль. Однако в первый период превалируют неопределенные жалобы. Более частое появление кишечных кровотечений при саркомах, чем при раках тон­кой кишки объясняется большим размером опухолей, богатым крово­снабжением и повышенной наклонностью к распаду и изъязвлению. Кишечная проходимость при саркомах долго не нарушается: в 80% случаев она не нарушается вовсе. Прободение при саркомах тонкой кишки встречается крайне редко. Опухоль в 75% случаев дает мета­стазы в лимфоузлы. Из отдаленных (гематогенных) метастазов чаще встречаются метастазы в печень. Прогноз неблагоприятный. Рентге­нологическое исследование должно проводиться обязательно, но па-тогномоничной рентгенологической картины для саркомы тонкой кишки нет. Даже лапаротомия в ряде случаев не вносит необходимой ясности. В диагностике имеет также значение УЗИ, компьютерная томография.

П. ПОЛИПЫ И ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

1. Доброкачественные полипы, полипоз и опухоли.

Этиология и патогенез, как и опухолей, вообще, пока изучены не­достаточно. Доброкачественные опухоли (по данным ВОЗ, Женева, 1981) подразделены на три группы:

1). эпителиальные;

2). карпиноид;

3). неэпителиальные опухоли.

Среди эпителиальных опухолей толстой кишки, которые составля­ют подавляющее большинство всех ее опухолей, различают аденому и аденоматоз.

Аденома (тубулярная, ворсинчатая, тубуловорсинчатая аденома) -доброкачественная опухоль из железистого эпителия на ножке или широком основании, имеющая вид полипа. Между различными вида­ми аденомы существует четкая взаимосвязь: чаще всего аденома пер­воначально имеет тубулярное строение и небольшой размер. По мере роста и увеличения размера нарастает ворсинчатость и резко увеличи­вается индекс малигнизации — с 2% у тубулярной аденомы до 40% у ворсинчатой.

Если в толстой кишке обнаруживают множественные аденомы, но не менее 100, то, согласно международной гистологической классифи­кации ВОЗ, этот процесс следует классифицировать, как аденоматоз. При меньшем их количестве речь может идти о множественных аде­номах. При аденоматозе обычно все аденомы имеют преимущественно тубулярное строение. Степень дисплазии может быть разной.

Карциноид занимает второе место по частоте среди опухолей тол­стой кишки; морфологически он ничем не отличается от карциноида тонкой кишки, но в толстой кишке встречается реже.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли толстой кишки мо­гут иметь строение лейомиомы, лейомиобластомы, неврилеммомы, липомы, гем- и лимфангиомы, фибромы и др.

Все они встречаются крайне редко, локализуются в любых слоях стенки, но чаще в слизистой оболочки подслизистого слоя и при эндо­скопическом исследовании выглядят как полипы.

Однако, полип - это собирательный термин, используемый для обо­значения различных по происхождению патологических образований, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки. Этими обра­зованиями, помимо опухолей, могут быть различные по этиологии и происхождению опухолеподобные процессы. К ним относятся гамар-томы, в частности полип Пейтца-Егерса-Турена и ювенильный полип, сходные по строению с аналогичными образованиями в толстой киш­ке.

Особенно часто в толстой кишке встречается гиперпластический (металластический) полип, который последнее время относят к предо-пухолевым образованиям, так как его чаще всего обнаруживают ря­дом со злокачественной опухолью прямой и ободочной кишки, а так­же в связи с возможностью его трансформации в рак.

Воспалительный полип - это узловатое полиповидное образование с воспалительной инфильтрацией стромы, покрытое нормальным или регенерирующим эпителием, нередко изъязвленный.

Помимо разделения всех вышеперечисленных полипов по этиоло­гии и гистологическому строению, важное значение для клиники имеют размер полипов, наличие и характер ножки полипа, наконец, количество полипов.

КЛИНИКА. Длительное время доброкачественные опухоли и поли­пы толстой кишки могут протекать бессимптомно. Лишь при дости­жении опухолью достаточно больших размеров возникают симптомы непроходимости толстой кишки, а при распаде части опухоли или полипа - кишечные кровотечения. Полипы толстой кишки более чем в половине случаев являются причиной развития рака толстой кишки. Чаще всего появляется малигнизация так называемого ворсинчатого полипа.

Диагноз ставят с помощью колоноскопии или при ирригоскопии. Лечение доброкачественных опухолей или полипов толстой кишки чаще всего хирургическое. Однако небольшие опухоли и полипы можно удалять современной эндоскопической техникой (электрокоа­гуляция, лазерная коагуляция, удаление специальной «петлей» и ДР-)-

2. Наследственные семейные полипозы желудочно-кишечного тракта.

а) Диффузный (семейный) полипоз - наследственное заболевание, проявляющееся клинической триадой:

  • наличием множества полипов (порядка нескольких сот) из эпите­лия слизистой оболочки;
  • семейный характер поражения;
  • локализация поражения на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.

Заболевание заканчивается обязательным развитием рака в резуль­тате малигнизации полипов.

б) Синдром (болезнь) Гарднера — заболевание, характеризующееся множественными кожными и подкожными поражениями, возникаю­щими одновременно с опухолевыми поражениями костей и опухолями мягких тканей в сочетании с полипозом желудочно-кишечного трак­та. Это плейотропное доминантно-наследственное заболевание, с раз­личной степенью пенетрантности, в основе которого лежит мезенхи-мальная дисплазия. Первые проявления заболевания выявляются обычно у лиц старше 10 лет, нередко после 20 лет. Это множествен­ный полипоз толстой кишки (иногда также 12™-перстной кишки и желудка) со склонностью к раковому перерождению, множественные остеомы и остеофибромы костей черепа и других отделов скелета, множественные атеромы, дермоидные кисты, подкожные фибромы, лейомиомы, преждевременное выпадение зубов.

Основной метод диагностики — ирригоскопия; для выявления по­ражений костей - рентгенография или сцинтиграфия костного скеле­та. Из костей чаще всего поражается верхняя и нижняя челюсть. Ле­чение хирургическое: тотальная колэктомия с плеостомией.

в) Синдром Кронкхайта-Канада - который представляет собой ком­плекс врожденных аномалий; генерализованный полипоз желудочно-кишечного тракта (в т.ч. желудка и двенадцати-перстной кишки), атрофию ногтей, алопецию, кожную гиперпигментацию, иногда — в сочетании с экссудативной энтеропатией, синдромом недостаточности всасывания, гипокальциемией, калие- и магниемией.

г) Генерализованный гастроинтестинальный ювенильный полипоз. Характеризуется ранним - в юношеском возрасте - развитием множе­ственных полипов на протяжении всего пищеварительного тракта, на­чиная от желудка и кончая прямой кишкой. При этой форме полипо­за не наблюдается никаких внекишечных проявлений, а также ма­лигнизация полипов.

д) Синдром Таркота. В 1959 году Y.Tarcot и M.P.Despire описали у брата и сестры злокачественные опухоли ЦНС, ассоциирующиеся с семейным полипозом толстой кишки. е) Синдром Пейтца-Егерса-Турена для которого характерна триада:

  • полипоз желудочно-кишечного тракта;
  • наследственный характер заболевания;
  • пигментные пятна на коже и слизистых оболочках. Женщины болеют несколько чаще, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

ж) Семейный (ювенильный) полипоз толстой кишки — наследствен­ное заболевание с аутосомно-доминантным путем передачи.

Полипы обнаруживаются в подростковом возрасте, но встречаются они и в раннем детстве, и даже в старческом возрасте. Считается, что этот тип семейного полипоза крайне располагает к развитию раковой опухоли: трансформация полипа толстой кишки в раковую опухоль возможна в 95% случаев. Обычно рак развивается рано, до 40 лет. Описаны сочетания полипоза толстой кишки с раком желудка, тонкой кишки.

Знание о наследственных полипах пищеварительного тракта имеет не только чисто научное значение, но и позволяет врачам в каждом конкретном случае точно определить прогноз заболевания и при вы­соком риске малигнизации полипов при определенных, наиболее опасных для жизни формах множественного наследственного полипо­за рекомендовать больным единственно возможное в настоящее время средство, хотя морально тяжелое и технически достаточно сложное, -тотальную колэктомию, при возможности, с наложением илеорек-тального анастомоза.

III. РАК ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Рак толстой кишки в настоящее время занимает 3 место среди дру­гих его локализаций и по данным различных авторов, составляет 98-99% всех раковых опухолей кишечника.

Рак толстой кишки вдвое чаще поражает мужчин, чем женщин. Наиболее частая локализация опухоли - это сигмовидная (25-30%) и, особенно, прямая кишка (около 40%). Все другие отделы толстой кишки поражаются раковой опухолью значительно реже - в 6-8% случаев (восходящий отдел ободочной кишки, печеночная и селезе­ночная кривизна, поперечно-ободочная кишка и ее нисходящий от­дел).

Среди населения Африки, Азии и Южной Америки рак толстой кишки встречается значительно реже, чем в Европе и Северной Аме­рике. Считается, что в экономически более развитых странах большая частота рака толстой кишки обусловлена рядом особенностей пита­ния, что подтверждается исследованиями очень большого числа авто­ров (более значительное употребление животного жира и мяса, неко­торых консервантов), а также выделением в воздух и воду промыш­ленными предприятиями некоторых токсических веществ, обладаю­щих концерогенным действием (афлотоксины, N-нитросоединения, полициклические ароматические углеводы).

С другой стороны, существует мнение, что к возникновению рака толстой кишки предрасполагает запор. Однако, поскольку рак толстой кишки чаще всего встречается в пожилом возрасте, так же как и за­пор — выделить конкретное влияние каждого из этих факторов на частоту канцерогенеза затруднительно.

Рак толстой кишки может возникать в любом возрасте, включая детский и юношеский. Однако, чаще всего его обнаруживают в более старших возрастных группах (в 60-69 лет и 70-79 лет - 28% и 18% соответственно).

Если пытаться связать возникновение злокачественных опухолей с какими-то местными изменениями в пораженном органе, то в первую очередь, следует иметь в виду хронические воспалительные процессы и так называемые предраковые заболевания: неспецифический язвен­ный колит, аденома толстой кишки.

Из промышленных вредностей наиболее четко выявляется зависи­мость частоты рака толстой кишки от асбестоза. Несомненно, имеет значение и хроническое радиационное воздействие на развитие злока­чественных опухолей, в т.ч. и толстой кишки.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ. По макроскопической картине экзофитную форму рака (чаще в правых отделах толстой кишки) и эндофитную (чаще в левых отделах толстой кишки).

Экзофитный рак представляет собой бугристую опухоль, сидящую чаще всего на широком основании и растущую в просвет кишки, обычно это полипоидный или папиллярный рак.

Эндофитный рак распространяется по стенке кишки, нередко ее кольцевидно охватывая и в сторону брюшины. Опухоль представляет собой скирр или язвенную форму рака.

При гистологическом исследовании чаще всего выявляют адено-карциному, значительно реже солидный и слизистый рак.

Метастазы в регионарные л/узлы нередко наблюдаются лишь в позднем периоде болезни. Отдаленные метастазы чаще всего обнару­живают в печени.

Рак прямой кишки чаще всего локализуется в ее ампуле, встреча­ются язвенная, папиломатозная, фунгоидная и инфильтративная формы. Увеличиваясь опухоль прорастает в соседние органы: мочевой пузырь, матку, крестец. Метастазирует рак прямой кишки в регио­нарные лимфоузлы, позвоночник, печень.

Рак толстой кишки локализуется в любом ее отделе, но чаще всего - — в прямой кишке. В прямой кишке принято выделять нижнеампу-лярный отдел, равный примерно 5 см, среднеампулярный (5-10 см) и

верхнеампулярный (10-15 см) отделы.

Второе место по частоте занимает сигмовидная кишка, третье — ободочная (чаще в печеночном и селезеночном углах). Как правило, опухоль растет одним узлом, но возможно развитие и мультицентри-ческого рака, обычно генетически связанного с полипозом.

МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ХАРАКТЕР РОСТА

В зависимости от характера роста различают следующие формы рака толстой кишки;

  • экзофитный — бляшковидный, полипозный, крупнобугристый;
  • переходные (экзо- и эндофитные) - блюдцеобразный рак;
  • эндофитный—эндофитно-язвенная,диффузно-инфильтративная.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ

Согласно международной гистологической классификации опухо­лей кишечника (№15 ВОЗ, Женева, 1981) выделены следующие раз­новидности рака толстой кишки:

1) аденокарцинома;

2) муцинозная (слизистая) аденокарцинома;

3) перстневидный клеточный рак;

4) плоскоклеточный рак;

5) железисто-плоскоклеточный рак;

6) недифференцированный рак;

7) неклассифицируемый рак.

Для оценки степени злокачественности рака толстой кишки, по­мимо гистологического типа и степени дифференцировки рака, следу­ет учитывать глубину инвазии стенки, клеточный полиморфизм, ми-:. готическую активность, лимфоцитарную и фибропластическую реак­цию стромы, форму распространения опухоли.

Метастазирует рак толстой кишки лимфогенно в регионарные лимфоузлы и гематогенно в печень. В случаях запущенного рака ино­гда гематогенные метастазы выявляют в костях, легких, надпочечниках, головном мозге. В отдельных случаях возможны имплантацион-ные метастазы в виде карциноматоза брюшины.

КЛИНИКА рака толстой кишки зависит от строения и локализации опухоли. Начальный период («ранний рак») обычно протекает бес-симптомно и если обнаруживается, то в основном, лишь при диспан­серном обследовании или при ректороманоскопическом, колоноскопи-ческом, ирригоскопическом или пальцевом исследовании кишки, предпринятым по поводу другого предполагающегося или уже имею­щегося заболевания толстой и прямой кишки.

Несколько позже, когда опухоль достигает уже достаточно большо­го размера и возникают первые признаки раковой интоксикации и некоторые симптомы, свидетельствующие о затруднении прохождения содержимого по толстой кишке, отмечается ряд общих симптомов, та­ких, как немотивированная слабость, потеря аппетита, похудание, «кишечный дискомфорт» (тяжесть после еды, вздутие, неопределен­ного характера нерезкая боль в животе, урчание, метеоризм, неустой­чивый стул и т.п.). В дальнейшем симптомы опухолевого поражения кишечника становятся более отчетливыми.

Рак правой половины толстой кишки часто протекает с кишечны­ми кровотечениями, гипохромной анемией, нередко болью. При паль­пации в ряде случаев удается прощупать бугристую опухоль, которая, несмотря на свой достаточно большой размер к этому времени, обычно не обтурирует кишечника, поэтому симптомы непроходимости ки­шечника для этой локализации рака толстой кишки мало характер­ны. Этому способствует также жидкое содержание правой половины толстой кишки, которое свободно проходит через суженный участок.

Рак левых отделов толстой кишки чаще образует кольцевидное сужение ее просвета; опухоль реже прощупывается, может вызвать схваткообразную боль в животе, чередование поноса и запора, иногда картину частичной обтурационной непроходимости.

При этом отмечают ограниченное вздутие левой половины живота и видимую на глаз перистальтику кишечника.

При раке прямой кишки вначале наблюдают выделение крови (в виде прожилок и сукровицы), слизи и гноя (при распаде опухоли) с испражнениями, понос, иногда чередующийся с запором. В ряде слу­чаев каловидные массы приобретают лентовидную форму или вид «овечьего кала». Боль раньше возникает при локализации опухоли в области анального кольца, при локализации ее в ампуле прямой киш­ки она появляется в более поздний период. Опухоли заднего прохода сопровождаются нарушением дефекации. Опухоли дистального отдела прямой кишки легко выявить при пальцевом исследовании.

Из лабораторных методов имеет значение немотивированное повы­шение СОЭ, гипохромная анемия. При повторных копрологических исследованиях настораживают (при отсутствии других причин) посто­янные положительные ответы на скрытое кровотечение.

Важным методом инструментальной диагностики рака толстой кишки является рентгенологический. Проводят ирригоскопию - ис­следование толстой кишки с наполнением ее взвесью сульфата бария per clismum.

Опухоли прямой и сигмовидной кишки выявляют при ректороманоскопии. Во время исследования проводят биопсию из подозритель­ного участка, что делает диагноз более достоверным. Для диагностики " более проксимально расположенной опухоли выполняют колокоско-пию, позволяющую осмотреть всю толстую кишку с помощью гибкого колонофиброскопа.

Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкулез­ным поражением кишечника, доброкачественными опухолями, поли­пами и саркомой толстой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают 4 стадии рака толстой кишки:

1. Небольшая опухоль, ограниченная слизистым или подслизистым слоем.

2. Опухоль, прорастающая в мышечный слой и даже в серозную обо­лочку, но не имеющая ближайших и отдаленных метастазов.

3. Опухоль, имеющая метастазы в регионарные лимфатические узлы.

4. Опухоль, распространяющаяся на ближайшие органы или с мно­жественными метастазами. Более точно отражает все многообразие первичного опухолевого процесса и метастазирования международная классификация по сис­теме TNM.

В зависимости от величины первичной опухоли различают Tis (carcinoma in situ) и ti-t. Отсутствие или наличие Mts в регионарные и отдаленные лимфатические узлы обозначают как No-Ni и N4 (кате­гории Ng и N3 не применяют); отсутствие или наличие отдаленных Mts - как МО и Ml. Используется также гистопатологическая града­ция рака - Ii, Ig и Ig, что означает степень дифференцировки раковых клеток.

ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Течение заболевания постепенно про­грессирующее, нарастает анемизация, увеличивается СОЭ, проявляют­ся лихорадка, прогрессирует раковая кахексия. Увеличиваясь, опу­холь может прорастать прилегающие петли кишечника, сальник, со­седние органы. Продолжительность жизни больных без лечения со­ставляет 2-4 года. Смерть наступает от истощения или осложнений, проффузных кишечных кровотечений, перфорации кишечника, с последующим развитием перитонита, кишечной непроходимости, а так­же от последствий метастазов.

ЛЕЧЕНИЕ рака толстой кишки хирургическое. При химиотерапии рака толстой кишки в неоперабельных случаях назначают 5-фторурацил и фторафур; однако эффект от химиотерапии кратковре-менен и отмечается лишь у половины больных.

В некоторых случаях перед операцией или после нее проводят лу­чевую терапию. Однако, эффективность этого лечения невелика. В за­пущенных случаях при невозможности выполнить радикальную опе­рацию (резекцию пораженного участка) и нарушение проходимости кишки выполняют паллиативную операцию, заключающуюся в вы­ключении пораженного участка кишки наложением обходного ана­стомоза или при раке прямой кишки наложением anus praeternaturalis.

IV. САРКОМЫ

Саркомы толстой кишки встречаются редко, на их долю приходит­ся менее 1% всех злокачественных опухолей толстой кишки.

В отличие от рака саркомы толстой кишки возникают у лиц более молодого возраста.

Саркомы могут возникать из всех тканей кишечной стенки, за ис­ключением эпителиальной.

Клинические проявления в основном аналогичны таковым при ко-лоректальном раке, однако, течение этого заболевания обычно более острое, хотя реже появляются кишечные кровотечения и кишечная непроходимость. Для диагностики используется ирригоскопия, коло-носкопия, компьютерная томография. Обычно увеличена СОЭ, отмеча­ется анемизация.

ПРОГНОЗ (без операции) - неблагоприятный, при оперативном ле­чении нередко вскоре возникают рецидивы опухоли. Иногда саркомы толстой кишки поддаются лучевой терапии с временной или более длительной (несколько лет) ремиссией.

V. КАРЦИНОИД

Карциноид (аргентаффинома, хромаффинома, карциноидная опу­холь) - редко встречающаяся нейроэпителиальная гормонально ак­тивная опухоль.

Карциноиды образуются в кишечных криптах из кишечных арген-таффиноцитов (клетка Кульгицкого), которые относятся к диффузной эндокринной системе.

Название «карциноид» предложено S.Oberndorfer в 1907 году для обозначения опухоли кишечника, имеющей сходство с раковой опухо­лью (карциномой), но отличающейся от нее меньшей злокачественно­стью. Эти опухоли составляют 0,05-0,2% всех злокачественных ново­образований и 0,4-1% всех неопазм желудочно-кишечного тракта. Около 1-3% из их локализуется в толстой кишке, в ряде случаев - в червеобразном отростке. Встречаются эти опухоли в бронхах, подже­лудочной железе, печени, желчном пузыре, предстательной железе. Они бывают в любом возрасте, изредка в детском и юношеском (сред­ний возраст больных с этой патологией 50-60 лет), приблизительно одинаково часто у мужчин и женщин.

Карциноиды — относительно медленно растущие опухоли, поэтому вследствие длительного отсутствия местных симптомов, объясняемого в первую очередь малым размером опухолей и их медленным ростом, Карциноиды долгое время считались « едва ли не невинными разрас­таниями слизистой оболочки кишечника, случайной находкой во вре­мя операции или вскрытия».

Позже была доказана злокачественность опухоли, которая при ло­кализации в тонкой кишке дает метастазы в 30-75% случаев. Наибо­лее часто описывают единичные и множественные метастазы карци-ноида в регионарные лимфоузлы, брюшину, различные отделы кишки и печени.

Опухоль, как правило, располагается в подслизистом слое кишки и растет в направлении мышечного и серозного слоя; размеры ее обычно невелики, диаметр чаще варьирует от нескольких миллиметров до 3 см.

ЭТИОЛОГИЯ карциноиды, как и других опухолей, пока неясна. От­мечено, что многие симптомы заболевания обусловлены гормональной активностью опухоли. Доказано значительное выделение клетками опухоли серотонина - продукта превращения в крови его содержания достигает 0,1-0,3 мкг/мл. Под влиянием моноаминооксидазы основная масса серотонина превращается в 5-оксииндолилуксусную кислоту, выделяющуюся с мочой. В моче содержание конечного продукта при карциноиде резко повышено и в большинстве случаев составляет 50-500 мг (при норме 2-10 мг).

В последние годы доказано, что опухоль продуцирует и другие биологически активные вещества: лизил-брадикнин и брадикинин, гистамин, простагландины, полипептид Ф, т.е. является мультигор-мональной.

Аргентаффинные клетки, из которых образуется карциноид, не только диффузно рассеяны в слизистой оболочке пищеварительного тракта, но и встречаются в других органах и выполняют эндокринную функцию. Вначале было предложено назвать систему этих клеток «диффузным эндокринным органом» или «диффузной эндокринной системой». Позже Pearse (1968-1972) разработал понятие «APUD-система», которая включает систему эндокринных клеток и обладает способностью к поглощению предшественников аминов с последующим декарбоксилированием и выделением аминов (гистамина, серото-нина и др.).

КЛИНИКА. Клиническая картина карциноида складывается из ме­стных симптомов, обусловленных самой опухолью, и общих симпто­мов, складывающихся из проявлений так называемого карциноидного синдрома.

Местные проявления — это локальная болезненность, нередко при­знаки, напоминающие острый или хронический аппендицит (при ло­кализации опухоли в червеобразном отростке) или симптомы кишеч­ной непроходимости, кишечного кровотечения (при локализации в тонкой или толстой кишке), боли при дефекации и выделении с калом алой крови (при карциноиде прямой кишки), похудание, анемизация.

Карциноидный синдром, обусловлен гормональной активностью опухоли; он включает своеобразные вазомоторные реакции, приступы бронхоспазма, гиперперистальтики желудочно-кишечного тракта со спазмами и диареей с эпизодами профузного поноса, своеобразные из­менения кожи, поражения сердца и легочной артерии. В выраженной форме он наблюдается не у всех больных, чаще при метастазах, осо­бенно множественных, опухоли в печень и другие органы.

Наиболее характерным проявлением карциноидного («серотонино-вого») синдрома является внезапное кратковременное (диффузное или пятнами) покраснение кожи лица, верхней половины туловища, со­провождающееся общей слабостью, ощущением жара, тахикардией, гипотонией, иногда - слезотечением, насморком, бронхоспазмом, тошнотой и рвотой, поносом и схваткообразными болями в животе. Приступы продолжаются от нескольких секунд до 10 минут, в тече­ние дня они могут повторяться многократно. Приступы серотониново-го синдрома чаще возникают спонтанно, без видимых причин, но мо­гут провоцироваться волнениями, приемом алкоголя, употреблением горячей пищи. В этих случаях не всегда легко распознать приступ карциноидного синдрома; обычно предполагают, что это комплекс ве­гетативных и гуморальных реакций, присущих самому раздражите­лю. Приступообразное внезапное покраснение кожи, сопровождаю­щееся неприятными ощущениями в области сердца, если они появля­ются у женщин в 40-45-ти летнем возрасте могут напоминать «прили­вы» вследствие климакса, что также нередко приводит к ошибке в диагнозе.

У некоторых больных развиваются телеангиоэктазии.

Часто у больных выявляют недостаточность трехстворчатого кла­пана сердца и стеноз устья легочной артерии (этому способствует от­ложение фиброзной ткани на эндокард клапанов сердца, сухожильные хорды, папиллярные мышцы).

ДИАГНОСТИКА. Лабораторные исследования в подавляющем боль­шинстве случаев подтверждают повышенное содержание в крови 5-гидрокситриптамина и в моче - 5-оксииндолилуксусной кислоты, причем выделение последней в количестве 12 мг/сутки подозритель­но, а свше 100 мг/сутки считается достоверным признаком карциноида.

При рентгенологическом исследовании опухоль выявить трудно из-за небольшого размера и эксцентрического роста.

ЛЕЧЕНИЕ хирургическое - резекция кишки с радикальным удале­нием опухоли и метастазов. Карциноиды толстой, чаще прямой киш­ки, можно удалять также через эндоскоп или трансанальным путем.

Симптоматическая терапия заключается в назначении блокаторов а- и р-адренергических рецепторов (анаприлин, фентоламин и др.);

менее эффективны кортикостероиды, аминазин и ангтигистаминные

препараты.

ПРОГНОЗ при своевременной диагностике и хирургическом удале­нии опухоли относительно благоприятный.

Особенностью опухоли является медленный рост, вследствие чего средняя продолжительность жизни больных даже без лечения состав­ляет 4-8 лет и более. Смерть может наступить от множественных ме­тастазов и кахексии, сердечной недостаточности, кишечной непрохо­димости.

 
загрузка...
  Навигация: Главная \ Терапия различных заболеваний \ Опухоли кишечника
Последние статьи
Самое популярное

 

©2010-2014 my-health-info.ru