Главное меню
Самокоррекция функциональных нарушений
Предупреждение заболеваний и помощь при лечении
Это важно знать
О чем говорят анализы
Новости медицины
Скандал разгорелся вокруг французских имплантов
По крайней мере 50 женщин в Греции использовали грудные имплантаты, сделанные более не существующим в настоящее время
Полезен ли больным раком полный доступ к медицинской документации
Как показали последние исследования, больные раком, которым был предоставлен полный доступом к их медицинским картам,
Болезни желчевыводящих путей и желчного пузыря

Заболевания органов желчевыделительной системы встречаются весьма часто. Больных с этой патологией в общей популяции в среднем в 2, а среди женщин - почти в 10 раз больше, чем больных язвенной болезнью.

Среди многочисленных заболеваний желчевыводящих путей целесообразно выделять преимущественно функциональные нарушения (дискинезии), воспалительные (холецистит), обменные (желчекаменная болезнь), паразитарные и опухолевые заболевания. Не исключено, что первые три из перечисленных состояний являются отдельными звеньями или фазами одного и того же патологического процесса: сперва возникают нарушения моторики желчного пузыря, что проявляется гипо- или гипермоторной дискинезиями, затем развивается хронический бескаменный холицестит, который со временем трансформируется в калькулезный.

Учитывая подобную эволюцию вышеперечисленных заболеваний, настоящую лекцию мы начнем с рассмотрения наиболее часто встречающейся патологии желчевыводящей системы - дискинезий желчных путей.

В начале нынешнего века хирурги обратили внимание на то обстоятельство, что у некоторых больных, предъявляющих жалобы на приступы желчной колики, во время оперативного вмешательства конкрементов и органических изменений в желчном пузыре и протоках найти не удается. Еще тогда немецкий клиницист G. Bergman впервые высказал предположение, что подобные клинические проявления могут быть следствием дисфункции нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и протоков, без серьезных органических изменений.

В настоящее время точка зрения, связывающая дискинезии желчных путей с функциональными изменениями, остается по прежнему актуальной и современное определение этих состояний выглядит следующим образом:Дискинезия желчных путей - это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря,протоков и сфинктеров.

Данная патология встречается преимущественно в молодом возрасте ( среди подростков с заболеваниями желчевыводящих путей она диагностируется у 58%, а у больных старше 60 лет - в 27%) и чаще у лиц женского пола, астенической конституции и пониженного питания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Дискинезии, являясь функциональными нарушениями тонуса и моторики билиарной системы, представляют собой по сути дела невроз, являясь одним из его местных проявлений.

Учитывая функциональный характер дискинезий желчных путей, целесообразно рассматривать причины их развития и механизмы формирования в совокупности и тесной двухсторонней связи.

Движение желчи по желчевыводящим путям обусловлено по крайней мере двумя факторами: градиентом давления в различных отделах билиарной системы, и разностью внутриполостного давления в пузыре и двенадцатиперстной кишке. Существует сложная регуляция функций всей этой системы, благодаря которой осуществляется определенная согласованность в деятельности печени, желчного пузыря, общего желчного про-тока, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Это обеспечивает своевременное поступление желчи в кишечник во время пищеварения и накопление ее в желчном пузыре натощак. В пищеварительной фазе повышение пузырного давления происходит ритмически в промежутках между волнами дуоденальной перистальтики, сокращениям пузыря соответствует расслабление сфинктерного аппарата.

Функционирование всей этой сложной системы находится под контролем целого ряда нейрогуморальных факторов, обеспечивающих согласованность действий всех компонентов желче-выделительного аппарата, что, с одной стороны, свидетельствует о его высокой приспособляемости к постоянно меняющимся условиям пищеварения, а с другой - дает возможность развития дисфункции при нарушении хотя бы одного из многочисленных звеньев регуляции.

Наиболее чувствительными к нарушениям регуляции явля-ются желчный пузырь, область сфинктера желчного пузыря и сфинктер Одди.

Одно из ведущих мест в обеспечении нормального функционирования желчевыделительной системы принадлежит вегетативной нервной регуляции. Считается, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность пузыря и сфинктеров, а перераздражение - спастическое сокращение всего аппарата приводящее к задержке эвакуации желчи. Раздражение (вследствие различных причин) симпатического нерва приводит к расслаблению желчного пузыря.

Велико значение и гуморальных факторов, которые селективно воздействуют на различные компоненты биллиарной системы: например, ацетилхолин и различные холиномиметики (пилокарпин, прозерин) увеличивают моторную активность желчных путей. Адреналин, норадреналин и гидрокортизон вызывают сокращение сфинктера Одди; a-адреномиметики стимулируют моторику внепеченочных желчных путей, а -адре­номиметики ее ослабляют, соответствующие блокаторы устраняют эти эффекты. Простагландины группы Е способствуют сокращению желчного пузыря, а энкефалины и ангиотензин тормозят его двигательную активность.

Важнейшую роль в регуляции функций желчевыводящей системы играют кишечные пептидные гормоны, оказывающие сбалансированное влияние на тонус преимущественно желчного пузыря: холицистокинин и гастрин, высвобождаясь во время приема пищи – стимулируют его моторику и способствуют выходу желчи в двенадцатиперстную кишку, таким же эффектом обладают секретин и глюкагон. Напротив, нейротензин, вазоинтестинальный гормон и панкреатический пептид –снижают сократительную активность желчного пузыря.

Нередко у таких больных выявляется отчетливая связь между временем появления боли в правом подреберье и различными психогенными факторами. Так у 82% лиц, страдающих дискинезиями, особенно гиперкинетическими формами, при клинико-психологическом обследовании были выявлены изменения психологического статуса с отчетливой тенденцией к развитию тревожно-депрессивных расстройств. Существует точка зрения, согласно которой любая форма нейроциркуляторной дистонии практически всегда сопровождается нарушением моторики компонентов желчевыводящей системы.

Определенную роль в развитии билиарных дискинезий играют эндокринные нарушения: дисфункция щитовидной железы, надпочечников, гиперэстрогенэмия.

К нарушению функций желчевыводящих путей могут приводить различные инфекции, особенно вирус инфекционного гепатита.

Дискинезии могут возникать под воздействием патологических импульсаций, исходящих из других отделов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, (так называемый "конфликт импульсаций").

Очень часто вторичные нарушения кинетики желчных путей встречаются при постхолецистэктомическом синдроме.

Как видно из приведенных данных патогенез дискинезий желчевыводящих путей чрезвычайно сложен и многогранен, в нем принимают участие нарушение инервации желчного пузыря, разнообразные гуморальные факторы, кишечные гормоны, нарушения психологического статуса и различные эндокринные нарушения. Видимо, таким разнообразием причин и механизмов развития изучаемых состояний и обусловлена их широкая распространенность.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Дискинезии желчных путей принято подразделять:

1. По этиопатогенетическому признаку на:

- ПЕРВИЧНЫЕ

- ВТОРИЧНЫЕ (симптоматические)

2. По клиническому течению выделяют:

- ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ (повышение моторики пузыря и протоков) и

- ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЕ (снижение моторики пузыря и протоков).

Существуют и более детализированные классификации, но в практическом отношении наиболее удобной является вышеприведенная.

В основе ПЕРВИЧНОЙ дискинезии лежит нарушение нейрогуморальной регуляции моторики и тонуса желчных путей на почве психоневротических, конституциональных, эндокринных, алиментарных, инфекционных, интоксикационных и аллергических воздействий.

Основная диагностическая триада первичной дискинезии желчных путей выглядит следующим образом:

- Отсутствие органических заболеваний желчевыводящей системы и других органов.

- Наличие клинических и лабораторно-инструментальных признаков нарушения моторики билиарной системы.

- Наличие психовегетативных нарушений. Вторичная дискинезия возникает при аномалиях развития желчных путей и пузыря, при гепатите, холецистите, желчекаменной болезни или рефлекторно при патологических процессах в брюшной полости.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обусловлена характером нарушения двигательной функции билиарной системы и складывается из совокупности симптомов, связанных непосредственно с нарушениями моторики желчевыводящей системы и общих, чаще всего невротических симптомов.

При осмотре больных дискинезиями, независимо от формы клинического течения, существенных отклонений от нормы не наблюдается, желтуха отсутствует. Печень обычно не увеличена, в период обострения при явлениях желчной колики может наблюдаться незначительное, чаще всего преходящее увеличение. Стабильное увеличение печени и изменение ее пальпаторных свойств всегда свидетельствует против диагноза первичных билиарных дискинезий.

Иногда, у некоторых больных, наблюдаются ряд местных пальпаторных симптомов, характерных для холецистита (симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, (мы подробно остановимся на их изучении при рассмотрении клиники холециститов)). Пренебрегать ими не следует, так как они помогают выявлять патологию билиарной системы и нацеливают врача на дальнейшие дифференциально-диагностические поиски.

Температура тела чаще нормальная. В отдельных случаях, когда дискинезия желчных путей возникает наряду с другими вегетативными расстройствами, на фоне выраженного невроза, может наблюдаться монотонная субфебрильная температура, температурная кривая напоминает частокол и не поддается воздействию анальгетиков.

Теперь давайте подробно остановимся на особенностях клинической картины дискинезий, протекающих с различными нарушениями двигательной активности желчного пузыря и протоков.

При ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЙ (гипертонической) форме дискинезии, которая наблюдается чаще у лиц эмоционально лабильных, худощавых, с холерическим темпераментом, боль локализуется в правом подреберье или эпигастральной области, носит схваткообразный, колющий характер (напоминающий печеночную колику). Во время приступа она иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо, поясничную область или в левую по-ловину грудной клетки и прекардиальную область. Боли, как правило, кратковременные, появляются внезапно, несколько раз в сутки.

Иногда приступы сопровождаются тошнотой, отрыжкой, больные жалуются на чувство горечи во рту, иногда наблюдается рвота и нарушение функции кишечника, чаще с наклонностью к запорам, однако встречается и диарея.

Нередко у таких пациентов боли сопровождаются вазомоторным и нейровегетативным синдромом, что выражается в потливости, тахикардии, гипотонии, выраженной слабости и головной боли.

Болевой синдром часто провоцируется употреблением острых, жирных и холодных блюд, однако часто боль связана не только с погрешностями в диете, она возникает при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, под влиянием тряски, в различные фазы менструального периода.

Приступообразный характер боли при гиперкинетической дискинезии желчных путей является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается на фоне остро возникшей гипертонии сфинктера Люткенса-Мар­тынова или Одди.

В межприступный период больные чувствуют себя относительно неплохо, боли, как правило, не беспокоят, однако может периодически наблюдаться чувство тяжести в правом подреберье.

Во время проведения дуоденального зондирования, отмечается лабильный, иногда самопроизвольный рефлекс, эвакуация желчи стремительная, сопровождается болью и тошнотой, зондирование не приносит облегчения, нередко после процедуры больные чувствуют усиление болей в правом подреберье.

Рентгенологически выявляется высоко расположенный и ускоренно опорожняющийся желчный пузырь, сферической или овальной формы. По объему пузыря можно сделать заключение о состоянии тонуса этого органа. Нормотония констатируется при объеме пузыря равном 30-50 см 53, уменьшение данного объема указывает на гипертонус. Коэффициент опорожнения желчного пузыря превышает 20%.

ГИПОКИНЕТИЧЕСКАЯ форма дискинезии развивается постепенно чаще у женщин среднего возраста, флегматичного или меланхолического склада, довольно тучных, как правило, рожавших. При данной форме дискинезии больные предъявляют жалобы на длительные, почти постоянные ноющие или давящие боли в правом подреберье без характерной иррадиации. Чрезмерные эмоции, а иногда и прием пищи усиливают болевые ощущения, а чувство распирания в правом подреберье появляется через 20-30 минут после приема пищи.

У таких больных частыми являются жалобы на плохой аппетит, постоянную отрыжку, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, запоры, рвота встречается чаще, чем при гиперкинетическом типе.

При пальпации определяется умеренная болезненность в области желчного пузыря.

Болевой синдром обусловлен растяжением инфундибулярной части желчного пузыря, это способствует выделению антихолецистокинина, избыточное количество которого приводит к значительному снижению образования холицистокинина в двенадцатиперстной кишке, что еще больше угнетает двигательную активность желчного пузыря. Гипокинетические дискинезии встречаются значительно чаще гиперкинетических.

Дуоденальное зондирование приносит облегчение, пузырный рефлекс ослаблен, опорожнение пузыря замедлено, желчь повышенной вязкости и темного цвета выделяется с большими промежутками, иногда только после повторного введения раздражителя. Посевы желчи всегда стерильны, лейкоцитов нет.

Холицистография выявляет увеличенный, растянутый, часто опущенный пузырь с замедленным опорожнением. Часто отмечаются гипотония желудка и висцероптоз. Коэффициент опорожнения пузыря менее 20%.

В последнее время для определения генеза дискинезий и проведения дифференциального диагноза с успехом применяется ультразвуковое обследование после желчегонного завтрака, которое по информативности, безопасности и простоте значительно превосходит холицистографию.

Говоря о вторичных дискинезиях билиарной системы, следует подчеркнуть, что при язвенной болезни желудка, преимущественно возникают гипокинетические дискинезии, а при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, при гепатите и панкреатите - гиперкинетические.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что диагноз дискинезии ставится в основном по клинической картине, из дополнительных методов исследования используются дуоденальное зондирование, холицистография и ультразвуковое исследование.

Изменений в клиническом анализе крови и различных биохимических исследованиях при дискинезиях обычно нет.

Выявление клинических форм дискинезии желчного пузыря имеет важное значение для проведения дифференцированного лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных дискинезиями желчных путей необходимо начинать с устранения невротических и диэнцефальных расстройств. С этой целью целесообразно использовать различные методы психо- и рефлексотерапии (при различных формах с успехом применяют аку-, электро- и лазерную пунктуру). При гиперкинетических формах рекомендуется назначение седативных препаратов (элениум, седуксен) и микстур. В случаях гипокинетических форм показано назначение тонизирующих средств (алоэ, жень-шень, пантокрин).

При явной связи дискинезий с нарушениями менструального цикла назначается терапия, направленная на коррекцию этих нарушений. Так, в климактерическом периоде назначают в малых дозах тестостерон внутрь или метилтестостерон под язык.

Большая роль в лечении дискинезий уделяется рациональному питанию. Оно должно быть частым, дробным и стимулировать отток желчи. Диета должна содержать достаточное количество белка, что способствует повышению холато-холестеринового коэффициента желчи и тем самым снижает риск камнеобразования. Животные жиры ограничиваются. При гипокинетической дискинезии пищу обогащают растительным маслом, которое стимулирует выработку холецистокинина. При гиперкинетическом типе следует исключить из пищи раздражающие компоненты (соленья, копченности, жареное, острое, холодное, жирное, пиво, шампанское и др.).

В пищевой рацион должны обязательно включаться проду­кты, содержащие большое количество клетчатки, которая улуч­шает опорожнение кишечника и благоприятно воздействует на моторику желчевыводящих путей. Крепкие спиртные напитки и курение запрещаются, т.к. они способствуют развитию спазма сфинктера Одди.

Широко используются различные бутылочные минеральные воды, причем рекомендуется применять их как с лечебной, так и с профилактической целью. Больным с гиперкинетической формой дискинезии желчных путей предпочтительно назначать маломинерализованные воды: трускавецкую, славяновскую, смирновскую, миргородскую, краинскую и др., они уменьшают тоническое сокращение сфинктеров, способствуют нормализации тонуса желчного пузыря и увеличивают желчесекреторную функцию печени. При гипокинетической форме дискинезии лучше назначать минеральные воды средней и сильной минерализации: Ессентуки 17, арзни, акаван, моршинская №6, оказывающие стимулирующее действие.



 
загрузка...
  Навигация: Главная \ Терапия различных заболеваний \ Болезни желчевыводящих путей и желчного пузыря
Последние статьи
Самое популярное

 

©2010-2014 my-health-info.ru